COME POSSO ESEGUIRE UN RIVESTIMENTO ANATOMICO DEL GINOCCHIO ?
in fondo alla pagina la tecnica operatoria...ma prima studia i principi base
Raggio di curvatura multiplo e Centro di Rotazione ISTANTANEO
Precedentemnete all'avvento del concetto di Allineamento Cinematico, i chirurghi e gli ingegneri, per tentare di migliorare i risultati di flessione del ginocchio protesico, hanno abbracciato la TEORIA DEL MULTI RADIUS con CENTRO DI ROTAZIONE detto ISTANTANEO quindi non fisso poiché si muoverebbe durante la flessione (studi di Fick)
Raggio di curvatura e Centro di Rotazione ANATOMICI
Studi tridimensionali hanno evidenziato successivamente che tra gli 0° ed i 90° di flessione il raggio di curvatura è SINGOLO e che i raggi del condilo mediale e laterale sono IDENTICI.
Questi raggi, mediale e laterale, risultano identici sia nelle ginocchia vare che nelle ginocchia valghe. Per tale motivo la supposta IPOPLASIA del condilo laterale rispetto al mediale sembrerebbe in discussione.
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Asse di Rotazione transepicondilare
L'allineamento meccanico si fonda sull'asse transepicondilare, l'asse passante tra l'epicondilo mediale e quello laterale, perpendicolare all'asse femorale di Whiteside.
Asse di Rotazione cilindrico
Gli studi di Eckhoff hanno dimostrato che in realtà, nella normale anatomia delle ginocchia, esiste una DIFFERENZA SOSTANZIALE tra l’asse epicondilare e la linea equidistante dalla superficie posteriore e distale dei condili.
La linea equidistante dalla superficie posteriore e distale dei condili è il raggio di curvatura, singolo ed unico per entrambi i condili.
Si tratta dell'ASSE CILINDRICO di Eckhoff (fig. 1), alla base di un postulato della tecnica dell'Allineamento Cinematico: vi è sempre una linea equidistante tra superficie articolare non usurata ed il centro di rotazione unico.
SIGNIFICATO IN SINTESI: L'EQUIDISTANZA DALLA SUPERFICIE LATERALE È L'UNICO RIFERIMENTO DEI TAGLI FEMORALI CONDILARI (DISTALI E POSTERIORI) PER RIPRODURRE L'ANGOLO NATIVO META-EPIFISARIO DISTALE FEMORALE
fig.1 ab da: Eckhoff DG, Bach JM, Spitzer VM, Reinig KD, Bagur MM, Baldini TH, Flannery NM. Meccanica tridimensionale, cinematica e morfologia del ginocchio visti nella realtà virtuale. J Bone Joint Surg Am 2005;87 Suppl 2:71-80.
Usura cartilaginea
L’usura cartilaginea della epifisi femorale nella sua componente DISTALE e POSTERIORE è prevedibile.
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Nel ginocchio artrosico varo, l’usura cartilaginea è confinata al condilo mediale distalmente (tipicamente è al massimo di 2 mm).
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Nel ginocchio artrosico valgo, l’usura cartilaginea è confinata al condilo laterale distalmente (tipicamente è al massimo 2 mm) e posteriormente (tipicamente è al massimo 1 mm).
NOTA BENE: l'usura condilare posteriore nel ginocchio VARO è solitamente trascurabile (<1 mm).
Usura ossea
In ginocchia sia vare che valghe, l’usura ossea dei condili, sia distali che posteriori, è solitamente trascurabile (fig.2)
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Questi concetti sono alla base di DUE FONDAMENTI della tecnica di "misurazione calibrata" alla base dell'Allineamento Cinematico di Howell e della progettazione dello strumentario MIKA, attualmente (gennaio 2020) unico strumentario FDA approved e CE specifico per la tecnica.
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PRIMO FONDAMENTO
_ il taglio distale femorale del condilo non usurato deve essere dello stesso spessore della protesi (tolto 1 mm di osso perso con la sega oscillante)
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_ il taglio distale femorale del condilo usurato deve essere 2 mm minore rispetto lo spessore della protesi (tolto 1 mm di osso perso con la sega oscillante).
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SECONDO FONDAMENTO
_ nel ginocchio VARO i tagli posteriori di entrambi i condili sono di uguale spessore della protesi (tolto 1 mm di osso perso con la sega oscillante).
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_ nel ginocchio VALGO, solo se presente usura cartilaginea laterale, i tagli posteriori di entrambi i condili sono di uguale spessore della protesi al condilo mediale e 1 mm in meno al condilo laterale (tolto 1 mm di osso perso con la sega oscillante).
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SIGNIFICATO IN SINTESI: NON ESISTENDO USURA OSSEA SIGNIFICATIVA SUL FEMORE, L'UNICO PARAMETRO DA TENERE IN CONSIDERAZIONE È L'USURA CARTILAGINEA, CHE È PREDITTIBILE IN SPESSORE E LOCALIZZAZIONE. QUINDI, NELL'ESECUZIONE DEI TAGLI BASTA COLMARLA CON UNO SPESSORE OVE PRESENTE
fig.2 - da: Lin KM, Howell SM, Hull ML. Il pattern della cartilagine e dell'usura ossea è prevedibile nel ginocchio osteo-artritico con una deformità in varo o valgo? Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2014
"Equal" gap balancing
Precedentemente all'avvento del concetto di Allineamento Cinematico, per tentare di migliorare i risultati di della tecnica dei "tagli indipendenti" (measured resections) femorale e tibiale (che spesso produceva considerevoli instabilità articolari con risultati soggettivi ed obiettivi non soddisfacenti), si introdusse il concetto di BILANCIO UGUALE DEGLI SPAZI in flessione ed estensione.
L'UGUALE è considerato uno spazio rettangolare, identico per forma e dimensione, da ottenere sia in flessione che in estensione.
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Il gap balancing ASIMMETRICO
Anche gli allineatori meccanici stanno mettendo in discussione il gap balancing identico
Sappiamo dai nostri interventi artroscopici che IN FLESSIONE il comparto laterale è significativamente più lasso del mediale. Significa che in flessione il GAP è TRAPEZIOIDALE con una maggiore apertura esterna.
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Stephen Howell ha dimostrato che in estensione le lassità laterali o mediali siano trascurabili e che pertanto il GAP è RETTANGOLARE. Dal suo studio risulta che in estensione il gap è predittibile (quadrangolare) mentre in flessione è variabile soggettivamente.
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Secondo l'allineamento cinematico, è necessario riprodurre il gap balancing nativo asimmetrico. Ciò permette al meglio la NATURALE ROTO-TRASLAZIONE POSTERIORE FEMORO TIBIALE descritta da Freeman e Pinskerova legata anche alla conformazione naturale del ginocchio con un pivot mediale.
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SIGNIFICATO IN SINTESI: PRESUPPONENDO CHE I LEGAMENTI COLLATERALI SIANO SANI, RAPPRESENTANO INSIEME AL FEMORE LE GUIDE PER IL TAGLIO TIBIALE PROSSIMALE SUL PIANO CORONALE (VARO-VALGO). IL TAGLIO TIBIALE VA ESEGUITO ED EVENTUALMENTE CORRETTO FINO AL RAGGIUNGIMENTO DI UNO SPAZIO QUADRANGOLARE IN ESTENSIONE SENZA MAI TOCCARE I LEGAMENTI. AUTOMATICAMENTE SI CREERÀ UNO SPAZIO TRAPEZOIDALE APERTO LATERALMENTE IN FLESSIONE, SPECIFICO PER OGNI PAZIENTE, DIVERSO PER OGNI PAZIENTE
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